Zitat:Wie wird die Diagnose gestellt?

Ein Bluttest auf die Antikörper Transglutaminase-Antikörper, Endomysium-Antikörper und Gliadin-Antikörper gibt den ersten wichtigen Hinweis auf eine Zöliakie/Sprue.

Die endgültigen Absicherung der Diagnose erfolgt durch eine Dünndarmbiopsie .

Die heute übliche endoskopische Dünndarmbiopsie ist ungefährlich und dauert nicht länger als 10 - 15 Minuten. Dabei wird eine Kamerasonde über Mund, Speiseröhre und Magen in den Dünndarm geschoben. Mehrere Gewebeproben werden entnommen und anschließend mikroskopisch untersucht.

Der Antikörpertest kann eine Dünndarmbiopsie nicht ersetzen. Vor allem bei Kindern ist die sichere Diagnose durch die Dünndarmbiopsie wichtig, da sie bei positiver Diagnose ihr Leben lang glutenfrei essen müssen.

Ein Stuhltest ermöglicht keine zuverlässige und sichere Diagnose.

Zitat:Antikörperbestimmungen

Die Bedeutung der Antikörperbestimmung für die Diagnose der Zöliakie/Sprue ist heute sehr hoch. Sie wird vor allem für die Erstdiagnose bei Verdacht auf Zöliakie/Sprue eingesetzt oder als Screening-Test, um in Familien von Zöliakie/Sprue-Patienten nach möglichen weiteren Betroffenen zu suchen.

Ein negativer Antikörper-Test schließt das Vorliegen einer Zölaikie/Sprue mit relativ großer Sicherheit aus. Wichtig ist dabei, dass durch die Bestimmung von Immunglobulin A (IgA) ein IgA-Mangel ausgeschlossen wird. Bei einem IgA-Mangel können die IgA-Antikörpertests nicht verwendet werden, da sie in der Regel selbst bei einem Vollbild einer Zöliakie/Sprue ein negatives Ergebnis bringen .

(Zusätzlich oder alternativ zu den IgA-Antikörperbestimmungen können IgG-Antikörperbestimmungen (Gliadin-, Endomysium-, Transglutaminase-Ak) durchgeführt werden (Anm.: L))

Bei Verdacht auf eine Zöliakie/Sprue muss die Diagnose durch eine endoskopische Biopsie aus dem unterem Zwölffingerdarm gesichert werden.

Folgende Kombinationen von Antikörpertest und Biopsie sind denkbar:

Transglutaminase/Gliadin- AK positiv, Biopsie mit Zottenschwund: Diagnose Zöliakie/Sprue sicher

Transglutaminase/Gliadin-AK negativ, Biopsie mit Zottenschwund: IgA-Mangel möglich oder andere Ursache des Zottenschwunds

Transglutaminase/Gliadin-AK positiv, Biopsie normal: Latente Zöliakie/Sprue möglich oder Glutenüberempfindlichkeit

Transglutaminase/Gliadin-AK negativ, Biospie normal: Zöliakie ausgeschlossen

Zitat:Klassifizierung der Zöliakie nach Marsh

Die Entstehung des typischen Schleimhautbildes bei Zöliakie/Sprue ist eine kontinuierliche Entwicklung. Sie geht von der Vermehrung der intraepithelialen Lymphozyten (IEL) bei regelgerechtem Schleimhautaufbau hin bis zur kompletten Abflachung des Schleimhautreliefs . Der britische Pathologe Michael N. Marsh hat diese Übergänge der Schleimhautabflachung klassifiziert. Die verschiedenen Kategorien dienen zur Einteilung des Schweregrades der Schleimhautläsion.

• Typ 0: IEL < 40, Krypten normal, Zotten normal

• Typ 1: IEL > 40, Krypten normal, Zotten normal

• Typ 2: IEL > 40, Krypten hyperplastisch, Zotten normal

• Typ 3a: IEL > 40, Krypten hyperplastisch, Zotten leicht verkürzt

• Typ 3b: IEL > 40, Krypten hyperplastisch, Zotten stark verkürzt

• Typ 3c: IEL > 40, Krypten hyperplastisch, Zotten fehlen ganz

Für eine Diagnose der Zöliakie/Sprue ist zumindest eine Veränderung der Schleimhaut nach Typ 2 notwendig.

(Aber: Es gibt - wie inzwischen bekannt ist - ein breites Spektrum atypischer Zöliakieformen : Bei diesen kommt es u.U. zu eine geringfügigeren IEL-Vermehrung und/oder nicht zur typischen Zottenatrophie! - Die Diagnostik muß in solchen nicht-\"klassischen\" Fällen wesentlich differenzierter und umfassender ausfallen !!! (Anm.: L.))

Erläuterungen

IEL: weiße Blutkörperchen in der obersten Deckschicht der Schleimhaut
Krypten: Schleimhautvertiefungen
Zotten: Schleimhautfalten
hyperplastisch: verlängert

Zitat:Genetische Veranlagung

Zöliakie/Sprue und Dermatitis herpetiformis Duhring zählen zu den Autoimmunerkrankungen.

90 % der Patienten haben das Gen HLA-DQ 2, das die Oberflächeneigenschaft bestimmter Zellen bestimmt. Die restlichen Patienten haben das Gen HLA-DQ8 . Das HLA gen sitzt auf Chromosom 6.

Insgesamt sind 15 - 30 % der Normalbevölkerung HLA-DQ2 positiv. Welche Faktoren zur Entsteheung einer Zöliakie/Sprue führen, wird noch erforscht.

Familienangehörige ersten Grades eines Zöliakie/Sprue-Patienten haben ein 10-fach höheres Risiko als die Normalbevölkerung, an einer Zöliakie/Sprue zu erkranken.

Nach der Diagnose eines Zöliakie/Sprue-Patienten empfiehlt sich eine Blutuntersuchung auf Antikörper bei den Familienangehörigen ersten Grades, um möglicherweise Betroffene mit einer \"stillen\" Zöliakie/Sprue herauszufinden.

Zitat:(...)

1.2 Diagnostische Methoden

Eine sorgfältige klinische Untersuchung und Anamneseerhebung des Patienten,
bei der die Ernährungs- und Stuhlanamnese sowie die körperliche und geistige Entwicklung eine wichtige Rolle spielen, geben erste Hinweise auf die Verdachtsdiagnose Zöliakie. Die definitive Diagnose kann nur im Kontext mit Klinik, Serologie und Biopsie bzw. dem Verlauf unter glutenfreier Diät gestellt werden.

1.2.1 Serologische Untersuchungen der Zöliakie

Zur Diagnose einer Zöliakie stehen eine Reihe von Methoden, die auf dem Nachweis von Antikörpern basieren, zur Verfügung (Catassi 1998). Diese serologischen Methoden sind vor allem aufgrund ihrer geringen Invasivität von Vorteil, und darüber hinaus weisen sie eine gute Sensitivität und Spezifität auf.
Meist dienen die serologischen Methoden zur Vorauswahl der zu biopsierenden Patienten, um unnötige Biopsien zu vermeiden (Grodzinsky et al. 1995). Sie haben ebenfalls einen großen Stellenwert bei der Verlaufskontrolle der Patienten unter glutenfreier Diät, sowie bei der Untersuchung von Familienangehörigen von Zöliakie-Patienten (Troncone und Ferguson 1991). Auch aufgrund des epidemiologischen Wandels (Eisbergmodell) (Logan 1992) im klinischen Erscheinungsbild der Zöliakie ist es erforderlich, durch Screening-Methoden die silenten und latenten Formen der Zöliakie bei Patienten frühzeitig zu identifizieren.

1.2.2 Gliadin-Antikörper

Bei Patienten mit unbehandelter Zöliakie werden im Serum Gliadin-Antikörper vom IgA- und IgG-Typ nachgewiesen. Abhängig von Labor und Testprotokoll
erreichen IgA-AGA eine Sensitivität von 31-100% und eine Spezifität von 85-100%. Die Sensitivität für IgG-AGA liegt bei 46-100% mit einer Spezifität von
67-100% (Adenäuer 1998, Holtmeier und Caspary 1998). IgG-AGA lassen sich auch bei gesunden Probanden und bei Patienten mit anderen Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes nachweisen (Savilathi et al. 1983, Troncone und Ferguson 1991). Sie sind demzufolge unspezifischer. Bei Patienten mit selektivem IgA-Mangel kommt ihnen die größte Bedeutung zu. Kombiniert man beide Subklassen (IgA- und IgG-AGA), wird eine Sensitivität von 96-100% sowie eine Spezifität von 96-97% erreicht. Zusätzlich zu diesem Testverfahren sollten Endomysium- oder Transglutaminase-AK nachgewiesen werden. Durch Kombination beider Verfahren wird eine Sensitivität und Spezifität von nahezu 100% erreicht (Bürgin-Wolff und Hadziselimovic 1996, Holtmeier und Caspary 1998).

1.2.3 Endomysium-Antikörper

Chorzelski et al. haben erstmals Endomysium-Antikörper als verlässliche Zöliakie-Marker und zur Diagnostik der Dermatitis herpetiformis Duhring nachgewiesen. Die Endomysium-Antikörper sind gegen extrazelluläre, retikuläre Fasern im Endomysium gerichtet, das die glatten Muskelfasern im Affenösophagus umgibt. Die Spezifität und Sensitivität dieses Immunfluoreszenztests (IFT) liegt zwischen 90-100% (Korponay-Szabo et al. 1997, Rujner et al. 1996). Allerdings ist es von Nachteil, dass diese Affenösophagusschnitte sehr teuer und nur begrenzt
verfügbar sind. Zudem erfordert die subjektive Auswertung des IFT ein speziell ausgebildetes Laborpersonal. Dieser Antikörper-Nachweis kann auch
kostengünstiger und mit leichter verfügbarem menschlichen Nabelschnurgewebe mittels indirektem IFT durchgeführt werden. Bei der Interpretation dieses IFT sollte beachtet werden, dass IgA-Mangel-Patienten falsch negative Ergebnisse liefern. Im Gegensatz zu den Gliadin-Antikörpern sind die EMA bei anderen gastrointestinalen Erkrankungen nicht vermehrt zu beobachten.

1.2.4 Transglutaminase-Antikörper

Vor kurzem konnte das endomysiale Autoantigen durch die Arbeitsgruppe um D. Schuppan identifiziert werden (Dietrich et al.1997). Dabei handelte es sich
um die Gewebstransglutaminase2 (`tissue transgutaminase tTG2´), ein Enzym aus der Familie der kalziumabhängigen Enzyme, welche die Quervernetzung der .-Carboxamidgruppe eines Glutaminrestes und der e-Aminogruppe eines
Lysinrestes fördert und zur Bildung einer e-(.-Glutamyl)Lysin-Isopeptid-Verbindung führt (Lorand und Conrad 1984, Folk und Chung 1985, Greenberg et al. 1991, Nemes und Steinert 1999). Dieses Enzym ist unter physiologischen Bedingungen intrazellulär lokalisiert. Die tTG2 wird während Entzündungsprozessen sezerniert. Sie führt durch Isopeptidquerverknüpfung innerhalb oder zwischen Polypeptidketten von Proteinen zu einer Stabilisierung der extrazellulären Matrix. Funktionen der Transglutaminase sind im ganzen Körper zu finden, z.B. in Fibringerinnseln (während der Hämostase und der Wundheilung), in Haaren und Nägeln, in der Zellmembran von alternden Erythrozyten und in der Epidermis (Griffin et al. 2002). Die durch die Transglutaminase katalysierten Isopeptidverknüpfungen sind sehr stabil und können nur durch einen Abbau beider Peptidbrücken gebrochen werden.

Die Rolle der Transglutaminase bei der Zöliakieerkrankung:

Dietrich et al. haben gezeigt, dass Gliadin ebenfalls durch die Transglutaminase2 vernetzt wird (Dietrich et al. 1997). (Der Gliadinanteil im Weizenprotein Gluten beträgt etwa 50%. Die toxische Aminosäuresequenz des Gliadins besteht insbesondere aus Prolin und Glutamin. Glutamin stellt das Substrat der Gewebstransglutaminase2 dar). In der Mukosa entstehen Gliadin-Gliadin- bzw. Gliadin-tTG-Komplexe mit Ausbildung von neoantigenen Epitopen für autoreaktive B-Zellen (Endomysium-Antikörper), aber auch für T-Zellen. Antigenpräsentierende Zellen (z.B. dendritische Zellen der lamina propria) internalisieren und prozessieren nun den Gliadin-tTG-Komplex und präsentieren anschließend über HLA-DQ2(8) die Gliadinpeptide (Griffin et al. 2002). Die Gliadinpeptide werden nun vom T-Zellrezeptor gliadinspezifischer CD4+-T-Zellen erkannt (Sollid 2000). Diese spezifischen CD4+ -Zellen konnten nur in Biopsien von Zöliakie-Patienten nachgewiesen werden, wohingegen sie bei den Kontrollgruppen nicht existieren (Molberg et al. 1997). Die T-Zell-Aktivierung bewirkt durch Cytokinausschüttung (IL4 und IL5) eine Stimulation der B-Zellen zur Antikörperproduktion gegen die körpereigene Transglutaminase, die im Normalfall von der körpereigenen Abwehr toleriert wird. Außer der Vernetzung bewirkt die Transglutaminase2 eine Desamidierung von Glutamin, das in Glutaminsäure umgewandelt wird (bevorzugt bei saurem pH-Wert) und auf Grund seiner negativen Ladung vorzugsweise von HLA-DQ2(8)-Molekülen gebunden wird. Durch die Desamidierung werden T-Zell-Epitope geschaffen, die von den THelferzellen bei Zöliakie-Patienten erkannt werden (Sjörström et al. 1998, Molberg et al. 1998, Van de Wal et al. 1998, Arentz-Hansen et al. 2002, Shan et al. 2002, Vader et al. 2002 b, Hausch et al. 2002). (...)

Zitat: (...)

Meerschweinchen-Transglutaminase versus humane rekombinante Transglutaminase als Antigen für den Antikörpertest

Bisher wurde die kommerziell erhältliche Meerschweinchen-Transglutaminase als Antigen für den Antikörpernachweis verwendet. Mit dem IgA-anti-tTG-Test konnte eine Sensitivität von 92-100% und eine Spezifität von 90-98% erzielt werden (Dieterich et al. 1998, Sulkanen et al. 1998, Malberg 1999, Vitoria et al. 1999, Amin et al. 1999, Biagi et al. 1999, Sárdy et al. 1999, Troncone et al. 1999, Hansson et al. 2000, Stern 2000). Neue Studien haben gezeigt, dass mit der humanen rekombinanten Transglutaminase, deutlich bessere Resultate mit
einer Sensitivität und Spezifität von über 99% erreicht werden konnten (Seissler et al. 1999, Fasano 1999, Sardy et al. 1999, Bazzigaluppi et al. 1999, Sblattero
et al. 2000, Bürgin-Wolff et al. 2002, Clemente et al. 2002, Hansson et al. 2002, Osman et al. 2002, Wong et al. 2002, Tesei et al. 2003, Tonutti et al. 2003). Ein Grund dafür könnte die nicht-sterile Gewinnung der Transglutaminase aus Meerschweinchen-Leber sein. Außerdem besteht nur eine Homologie von 80%
zwischen humaner und Meerschweinchen-Transglutaminase (Ikura et al. 1988, Gentile et al. 1991). Hansson et al. (2000) gewannen die tTG aus Erythrozyten, Osman et al. klonten die aus Dünndarmfibroblasten stammende hu-tTG in Insektenzellen (Sardy et al. 1999, Sblattero et al. 2000, Osman et al. 2002). Andere klonten die mit [35S]-Methionin gekoppelte hu-tTG in einem in vitro Translationssystem und entwickelten einen `Radio Liganden Assay´ für die Erfassung von IgA- und IgG-Antikörpern (Bao et al. 1999, Bazzigaluppi et al. 1999, Seissler et al. 1999, Williams et al. 1999, Hoffenberg et al. 2000, Bonamico et al. 2001).
Dennoch bestehen weiterhin Zweifel, ob die humane rekombinante Transglutaminase dieselbe diagnostische Sensitivität und Genauigkeit besitzt wie der
Endomysium-Antikörper-IFT. In der Literatur findet man keine einheitlichen Aussagen darüber.

1.2.5 Dünndarmbiopsie

Die Dünndarmbiopsie (Saugbiopsie mit Watson-Kapsel oder Zangenbiopsie über das Endoskop) an der Flexura duodeno-jejunalis bleibt trotz der hohen Spezifität der Antikörper-Tests ein zentrales Element in der Zöliakie-Diagnostik (Guandalini et al. 1989, Walker-Smith et al. 1990, Grodzinsky et al. 1995, Holtmeier und Caspary 1998). Das histologische Grading wird üblicherweise nach der von Marsh vorgeschlagenen Klassifikation vorgenommen (Marsh-Klassifikation der Duodenalmukosa siehe Anhang I). Mit dieser kurzen und prägnanten Klassifizierung ist eine bessere Verlaufsbeschreibung möglich (Marsh 1992, Oberhuber et al. 1999). Typische histologische Befunde der Zöliakie sind: Zottenatrophie mit hyperplastischen, elongierten Krypten, eine erhöhte Mitoserate der Epithelzellen, eine gesteigerte Anzahl intraepithelialer Lymphozyten und ein dichtes zelluläres Infiltrat der Lamina propria mit Plasmazellen, Mastzellen, Lymphozyten und Eosinophilen. Diese Veränderungen sind zwar sehr charakteristisch für eine Zöliakie, jedoch nicht spezifisch. Sie kommen ebenfalls bei Kuhmilchproteinintoleranz, Gastroenteritiden durch Rotaoder andere Viren sowie bei Autoimmunenteropathien vor.

Als Diagnosestandard gelten die 1990 in Budapest revidierten ESPGANKriterien (Walker-Smith et al. 1990). Grundvoraussetzung sind einerseits eine kompatible Anamnese und Klinik und die typischen schweren Mukosaveränderungen (Marsh 3a bis 3c) unter glutenhaltiger Diät und andererseits das Ansprechen der klinischen Symptomatik und Serologie auf eine strikte glutenfreie Diät. Eine Kontrollbiopsie ist nur bei primär stummer bzw. subklinischer Zöliakie
zur Dokumentation des Ansprechens auf Diät und der Zeichen der Remission erforderlich.

1.3 Therapie

Bei gesicherter Diagnose wird dem Zöliakie-Patienten eine strikte und lebenslange Einhaltung einer glutenfreien Ernährung empfohlen. Dadurch kann in den meisten Fällen ein Rückgang der Symptome und eine Regeneration der Dünndarmschleimhaut erreicht werden. Auch das Risiko der Langzeitfolgen, wie z.B. das Malignomrisiko, kann dadurch beträchtlich gesenkt werden. Es ist denkbar, dass selbst die Entstehung assoziierter Erkrankungen wie Diabetes mellitus Typ I oder andere Autoimmunerkrankungen so vermieden werden können (Weberhofer 2002, Zimmer 2003). Derzeit wird nach alternativen Behandlungsmöglichkeiten gesucht. Es wird zum einen versucht die Aktivierung der T-Zellen zu verhindern, indem man die HLA-DQ2-Bindungsstellen für Gliadinpeptide blockiert, zum anderen werden Inhibitoren für die Transglutaminase2 gesucht, die
die Desamidierung verhindern sollen. Außerdem wird versucht, Peptidasen per os zu verabreichen, die dabei helfen sollen, immunstimulierende Peptide vollständig abzubauen (Shan et al. 2002, Sollid 2002, Zimmer 2003).

1.4 Screening

Aufgrund der vielen Ausprägungen der Zöliakie ist ein `generelles Screening´ von enormer Bedeutung, um Patienten `unterhalb des Wasserspiegels´ des
Eisbergmodells von Logan aufzudecken . Screening-Maßnahmen gehören zur sekundären Prävention. Dabei unterscheiden Wilson und Junger ein `generelles Bevölkerungsscreening´ und ein selektives Screening von Hochrisikogruppen. Sie schlugen folgende Standardkriterien vor, die bei der Beurteilung von Screening-Programmen berücksichtigt werden sollten:

• Die zu untersuchende Krankheit sollte unbehandelt einen schwerwiegenden Verlauf zeigen, und es sollte eine akzeptable Therapie zur Verfügung stehen.
• Wissenschaftliche Erkenntnisse über die Symptome im Frühstadium und im Spontanverlauf sollten vorhanden sein.
• Leistungsfähige und akzeptable Screening-Tests sollten etabliert sein.
• Genügend Einrichtungen sollten vorhanden sein, um den verdächtigen Patienten eine definitive Diagnosestellung und Behandlung zu gewährleisten.
• Eine Übereinkunft zur Indikation einer Therapie sollte bestehen.
• Letztlich sollten die Kosten für Diagnosestellung und Therapie in einem ökonomischen Verhältnis zu den Gesamtausgaben des Gesundheitssystems stehen.

Der einzuführende Screening-Test sollte folgende Kriterien erfüllen:
Annehmbarkeit, Validität, Zuverlässigkeit, Praktikabilität und Rentabilität.

(...)